Het Nationaal plan tuberculosebestrijding 2011-2015 geeft aan welke veranderingen nodig zijn om tot een optimale tuberculosebestrijding in Nederland te komen. Het doel van dit plan is om een optimale tuberculosebestrijding in Nederland te schetsen, gegeven een dalende incidentie resulterend in een afnemende expertise bij professionals, een toenemende complexiteit van de behandeling van tuberculosepatiënten door toenemende resistentieontwikkeling in binnen- en buitenland, en regionale verschillen in de tuberculoseproblematiek. De belangrijkste doelstellingen zijn de volgende: - In 2013 is er een efficiente en effectieve landelijke regie op de tuberculosebestrijding, passend bij de structuren en verantwoordelijkheden voor de infectieziektebestrijding, - In de jaren tot aan 2015 blijft er een landelijk dekkend netwerk van tuberculosebestrijding in de publieke gezondheidszorg bestaan, onder verantwoordelijkheid van de gemeenten en georganiseerd door GGD'en. Ook moeten in 2013 vier tot vijf regio's in de publieke tuberculosebestrijding zijn gevormd, met regionale expertisecentra. - In 2015 heeft elk ziekenhuis een klinische tuberculosecoördinator die voldoet aan het profiel en kwaliteitscriteria van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). - In 2013 verzorgen alleen laboratoria die onder BSL3-condities werken M. tuberculosis-kweken. - In 2013 levert een denktank van RIVM-CIb, GGD Nederland, KNCV Tuberculosefonds en NVALT een notitie waarin voor- en nadelen worden geschetst van verschillende organisatiemodellen van de tuberculosebestrijding tot 2025. Aan het ministerie van VWS is voorgesteld dat het plan gecomplementeerd wordt met een implementatieplan dat samen met GGD Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten wordt uitgewerkt.

Op 24 maart, Wereldtuberculosedag, organiseerde het UMC St Radboud een interessant publieksprogramma over de ziekte tuberculose en over de noodzaak om deze ziekte wereldwijd met alle middelen te bestrijden: STOP TB NOW. Sinds in 1913 in Dekkerswald de tuberculosezorg begon, zijn mondiaal vele miljoenen mensen gestorven aan de venijnige tuberculosebacterie, vooral in gebieden waar armoede heerst. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO verwacht dat tussen nu en 2015 nog eens tien miljoen mensen aan TB zullen sterven als we er niet in slagen de bestrijding van de ziekte te verbeteren. Ook in Nederland is de ziekte nog niet onder controle. De Wereldtuberculosedag was voor het UMC St Radboud aanleiding om op 24 maart het publieksprogramma STOP TB NOW te organiseren over het nieuwe gevaar van tuberculose. Deskundigen van het UMC St Radboud leggen uit waarom bestrijding van tuberculose nog steeds erg actueel is. Een betrekkelijk nieuw gevaar is de resistentie van de tuberculosebacterie tegen medicijnen. Recordhouder wat betreft resistentie is een streek in Noordwest Rusland, waar 28 procent van deTB-patiënten besmet is met een resistenteTB-bacterie. Zij kunnen niet geholpen worden met medicijnen. Een derde van hen overlijdt aan de ziekte. Longarts dr. Cecile Magis-Escurra kent de tragiek van Nederlandse patiënten die op een buitenlandse reis ongemerkt de resistente bacterie oplopen. Zij is TB-coördinator in het UMC St Radboud en het UCCZ Dekkerswald. "Als medicijnen geen resultaat meer hebben, kunnen we alleen nog een operatieve ingreep uitvoeren." Een andere ontwikkeling is, dat zich meer patiënten aandienen met ziekteverschijnselen, die niet veroorzaakt worden door tuberculosebacteriën, maar door non-tuberculose mycobacteriën. Deze bacteriën komen overal voor, zelfs in de aarde van onze tuin. De mens dient zich hiertegen te wapenen. Dr. Jakko van Ingen, arts-microbioloog in opleiding, gaat in op zeer recente inzichten over tuberculose en non-tuberculose mycobacteriën. In het UMC St Radboud zijn de ontwikkelingen op het gebied van TB-bestrijding aanleiding om binnenkort een TB-expertisecentrum te openen. Prof.dr. Paul Verweij, hoofd van de afdeling Medische microbiologie: "Bundeling van krachten van wetenschappers en behandelend specialisten vanuit verschillende interne specialismen levert veel voordelen op voor patiënten en onderzoek."

Tuberculosebacteriën moeten cholesterol kunnen afbreken om in de longen te overleven, concludeert microbioloog Maarten Wilbrink, die op 11 maart 2011 aan de Rijksuniversiteit Groningen promoveerde. Zodra de cholesterolafbraak wordt stilgelegd, herkent en vernietigt het immuunsysteem de binnengedrongen tuberkelbacillen. Deze ontdekking maakt het mogelijk om gericht naar tuberculosemedicijnen te zoeken die de cholesterolafbraak blokkeren. Maarten Wilbrink bracht samen met collega"s van de universiteiten van British Colombia en Oxford de afbraak van cholesterol in de bodembacterie Rhodococcus jostii in kaart. Met microarraytechnieken identificeerde hij de genen die betrokken zijn bij deze enzymatische afbraak. Cholesterolafbrekende enzymen zijn industrieel interessant, omdat ze uit plantaardige afvalmateriaal hoogwaardige farmaceutische verbindingen kunnen maken. Wilbrink ontdekte echter dat Mycobacterium tuberculosis, de bacterie die tuberculose (TBC) veroorzaakt, dezelfde cholesterolafbraakroute bezit; een route die een belangrijke rol in het infectieproces blijkt te spelen. Tuberculose behoort samen met aids en malaria tot de ernstigste infectieziekten op de wereld. Eenderde van de wereldbevolking is geïnfecteerd met M. tuberculosis. Elk jaar eist de ziekte bijna twee miljoen doden en raken meer dan negen miljoen mensen besmet. Het aantal besmettingen lijkt nog steeds te stijgen en bovendien verschijnen steeds meer M. tuberculosis stammen die resistent zijn tegen de beschikbare antibiotica; wat de behandeling verder bemoeilijkt. Het menselijk immuunsysteem weet normaal gesproken wel raad met ziekteverwekkende bacteriën: macrofagen sluiten een binnendringer direct in om deze vervolgens te vernietigen. De tuberculosebacterie kan daarentegen jarenlang ongestoord in een macrofaag vertoeven. "Tuberculosebacteriën weten zich onzichtbaar te maken voor de macrofagen die in het longweefsel zitten," vertelt Wilbrink. "Hierdoor ontsnappen ze aan ons immuunsysteem. De cholesterolafbraakroute lijkt een essentiële rol te spelen bij deze verstoptruc: Zodra de afbraakroute van cholesterol in de tuberculosebacterie is geblokkeerd, herkent een macrofaag de bacil plotseling weer." Waarom cholesterolafbraak essentieel is voor het overleven van de tuberculosebacterie in macrofagen is nog niet duidelijk, aldus Wilbrink. Waarschijnlijk bevinden de tuberculosebacteriën zich in een slaaptoestand, waarbij ze overleven door cholesterol uit de celmembranen van de gastheer te gebruiken als energiebron, of hullen ze zich in een beschermend laagje van cholesterol. Wilbrink ziet echter ook een andere mogelijkheid, waarbij de tuberkelbacillen macrofagen actief om de tuin leiden: "Wellicht gebruiken ze cholesterol om stoffen te maken, zoals vitamine D, die belangrijke signaalroutes van de macrofaag beïnvloeden." Met het in kaart brengen van de afbraakroute van cholesterol in tuberculosebacteriën is het mogelijk om gericht remmende stoffen te ontwikkelen. Tuberkelbacillen zouden daarmee weer zichtbaar moeten worden voor het immuunsysteem. "De enzymen in de afbraakroute zijn heel geschikt als aangrijpingspunt voor geneesmiddelen," zegt Wilbrinks promotor, hoogleraar microbiologie Lubbert Dijkhuizen, "Het zijn bacteriële enzymen, die niet in het menselijk lichaam voorkomen." Ideeën voor zulke remmende stoffen heeft Dijkhuizen al. De octrooiaanvraag voor dergelijke tuberculoseremmers heeft de RUG deze maand overgenomen van voormalig onderzoekspartner Organon (nu MSD). Dijkhuizen is blij met de overname: "We willen snel verder met het onderzoek naar deze remstoffen. Zo"n veelbelovend patent moet niet te lang op de plank blijven liggen." Er is echter nog een lange weg te gaan, benadrukt hij: "Ontwikkeling van medicijnen is een kwestie van lange adem; voordat een geschikte remmer als geneesmiddel op de markt is, ben je zeker vijftien jaar verder."

Thioridazine, een oud, patentloos, goedkoop medicijn voor de behandeling van schizofrenie, is ook werkzaam tegen de verwekker van . Dit blijkt uit studies in het laboratorium en bij muizen, die uitgevoerd zijn door onderzoekers van het UMC St Radboud (Longziekten en Medische Microbiologie) en het RIVM. Het middel werkt ook tegen de multiresistente tuberculose, die wereldwijd een grote bedreiging vormt. Het onderzoek staat in PLoS One, een invloedrijk online wetenschappelijk tijdschrift. Thioridazine behoort tot een groep middelen, die in de jaren vijftig als antibioticum geïntroduceerd werd, maar tot de dag van vandaag vooral toegepast wordt als antipsychoticum bij de behandeling van schizofrenie. Als antibioticum raakte deze groep middelen op de achtergrond, omdat er in het "gouden tijdperk" van de antibiotica veel andere effectieve medicijnen beschikbaar kwamen. Nu is er onder medici hernieuwde belangstelling voor de antibacteriële werking van thioridazine, en wel als middel tegen de verwekkers van multiresistente tuberculose (MDR-tbc). Deze vorm van tuberculose is bestand tegen de meest krachtige anti-tuberculose middelen. De bestrijding ervan is moeilijk, langdurig en duur. In grote delen van de wereld is de groei van MDR-tbc een serieuze bedreiging voor de volksgezondheid. Jaarlijks ontwikkelen wereldwijd bijna een half miljoen mensen MDR-tbc. Het is de onderzoeksgroep van UMC St Radboud/RIVM, samen met wetenschappers uit Mexico en Portugal, nu gelukt om muizen die besmet waren met tuberculose, effectief te behandelen met thioridazine. Het middel bleek niet alleen zelf actief tegen tuberculose, maar ook de werking van andere anti-tuberculose middelen te verbeteren. Bovendien werd een duidelijke activiteit gevonden tegen MDR-tbc. Dit goedkope middel, waarmee in de psychiatrie al tientallen jaren ervaring is opgedaan, kan een veelbelovende aanvulling zijn op de middelen waarmee MDR-tbc tot nu toe bestreden wordt. Dit is des te belangrijker omdat MDR-tbc vooral voorkomt in ontwikkelingslanden, waar de patiënten nauwelijks geld hebben voor een dure therapie. Extra hoopvol is, dat resistentie tegen thioridazine nog nooit is waargenomen en in het laboratorium ook niet is op te wekken. De volgende stap is onderzoek naar de optimale dosis van thioridazine bij de bestrijding van tuberculose. Ook moet de werkzaamheid vergeleken worden met de werkzaamheid van de nu gebruikte therapie. Dit onderzoek zal nog enkele jaren in beslag nemen.

Het onderzoek van Maarten Wilbrink (RUG) heeft voor het eerst geleid tot de identificatie van genen die betrokken zijn bij de afbraak van sterolzijketens. Het beschrijft de identificatie van een gencluster dat verantwoordelijk is voor afbraak van cholesterol in de bodembacterie Rhodococcus jostii RHA1. Bacteriën behorende tot het genus Rhodococcus staan bekend om hun vermogen om een grote verscheidenheid aan stoffen af te breken, waaronder sterolen. Bij de microbiële afbraak van sterolen wordt de steroïde ringstructuur afgebroken en de zijketen wordt stapsgewijs verwijderd. De genen die betrokken zijn bij laatstgenoemd proces waren tot voorheen onbekend. Genetische informatie over de sterolzijketenafbraak is onder andere relevant vanuit industrieel oogpunt, bijvoorbeeld om steroïden te maken uit sterolen verkregen uit restproducten als van soja. DNA-microarraystudies leidden tot de identificatie van een gencluster dat verantwoordelijk is voor afbraak van cholesterol in de bodembacterie R. jostii RHA1. Ditzelfde cluster bleek ook aanwezig in de genetisch verwante, maar ziekteverwekkende bacterie Mycobacterium tuberculosis, de veroorzaker van tuberculose in de mens. De rol van de cholesterolafbraakgenen in de tuberculosebacterie was vooralsnog onbekend, maar eerder onderzoek toonde aan dat deze genen van groot belang zijn in de overleving van de bacterie in afweercellen en dus bij pathogeniciteit betrokken waren. Wilbrink beschrijft in zijn proefschrift verder de gedetailleerde karakterisatie van verschillende genen (cyp125, fadD19, ltp3 and ltp4) die specifiek betrokken zijn bij sterolzijketenafbraak. De rol van deze genen werd vastgesteld door mutagenese analyse in R. rhodochrous stam RG32. Stam RG32, waarin vijf kshA genen zijn uitgeschakeld, werd in het RUG-lab van Wilbrink vervaardigd en is in staat tot selectieve sterolzijketenafbraak waarbij steroïden worden opgehoopt uit sterolen. Zijn onderzoek biedt nieuwe inzichten in de afbraak van sterolen in Rhodococcus en in de tuberculosebacterie, waar dit proces van belang is voor pathogeniciteit. Zijn resultaten zijn relevant aangezien een belangrijk inzicht is verkregen in een mechanisme dat belangrijk is voor de overleving van M. tuberculose in immuuncellen in de mens. De tuberculosebacterie veroorzaakt 1-2 miljoen doden per jaar en de opkomst van (meervoudig) antibioticumresistente stammen zorgt voor een grote behoefte aan nieuwe farmaceutica om zulke stammen te bestrijden. De geïdentificeerde genen zouden mogelijk nieuwe aangrijpingspunten kunnen bieden voor het ontwikkelen van nieuwe farmaceutica om de tuberculose bacterie te kunnen bestrijden. Maarten Wilbrink ((Sappemeer, 1980) studeerde biologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, waar hij zijn promotieonderzoek uitvoerde bij de vakgroep Microbiële Fysiologie van het onderzoeksinstituut GBB (Groningen Biomolecular Sciences and Biotechnology Institute). Het onderzoek werd gefinancierd uit een beurs van het Integration of Biocatalysis and Organic Synthesis (IBOS) programma van het Nederlands organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

Uit onderzoek van Nicole Driessen blijkt dat mannose-suikers geen dominante rol spelen in de afweerreactie van het immuunsysteem op de tuberculosebacterie of het verdere verloop van de infectie. Driesen promoveert op 22 november bij VU medisch centrum. Tuberculose eist jaarlijks 1,7 miljoen levens. De ziekte wordt veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Tuberculose is te behandelen met antibiotica, maar resistentie hiertegen is in opkomst. Daarnaast biedt het huidige vaccin tegen tuberculose slechts matige bescherming. Hoewel eenderde van de wereldbevolking geïnfecteerd is met de turberculosebacterie wordt 'slechts' 5 tot 10 % van hen daadwerkelijk ziek. Bij de anderen kan de bacterie wel overleven in het menselijk lichaam, doordat deze het immuunsysteem kan beïnvloeden. Hierbij speelt de celwand van de bacterie waarschijnlijk een belangrijke rol. De bacteriële celwand bevat een aantal unieke vetzuren met daaraan gekoppeld suikers (glycolipiden), waaronder mannose. Eerder onderzoek leverde aanwijzingen op dat juist deze mannosesuikers de afweerreactie van het immuunsysteem op de ziekteverwekker kunnen onderdrukken. Het onderzoek van Driessen had daarom als doel de rol van deze suikers in de interactie tussen de bacterie Mycobacterium tuberculosis en zijn gastheer verder uit te diepen. Dit gebeurde onder andere door de glycolipiden met mannosesuikers in de celwand van de bacterie aan te passen door middel van genetische modificatie. Hierna is de wisselwerking tussen het immuunsysteem met de ongewijzigde, 'wild-type' bacterie en de 'mutant' bacterie zonder deze suikers vergeleken. Onverwacht bleken de mannose-suikers geen duidelijke rol te spelen. Afwezigheid van de mannose-suikers leidde niet tot een andere reactie van het immuunsysteem op de 'mutant' bacterie ten opzichte van de 'wild-type' bacterie. Aan- of afwezigheid van de mannosesuikers bleek ook geen effect te hebben op het verdere verloop van een tuberculoseïnfectie.

Een dure test om tuberculose vast te stellen, pakt uiteindelijk goedkoper uit bij de bestrijding van de gevreesde longziekte. Dit blijkt uit een studie onder leiding van arts-epidemioloog Frank Cobelens van het AMC Department of Global Health. ‘Ik verwacht dat de nieuwe test nu in veel landen ingevoerd gaat worden.’ Het artikel verschijnt in PLoS Medicine. De nieuwe tbc-test (XpertMTB/Rif), die van de WHO het groene licht heeft gekregen, is al een tijdje beschikbaar. Met een cassette zo groot als een fors inktpatroon voor een printer, kan in elk ziekenhuis waar ook ter wereld binnen twee uur worden vastgesteld of iemand tuberculose heeft en zo ja of er sprake is van de resistente vorm van de ziekte. In de cassette vindt volledig automatisch een analyse plaats waarvoor normaal een goed toegerust laboratorium nodig is. Het enige wat de laborant moet doen is sputum van de patiënt gemengd met een vloeistof in de cassette te druppelen. Na twee uur is de uitslag bekend. Voorheen waren tbc-testen of heel onnauwkeurig (met de microscoop), of moest het sputummonster naar een gespecialiseerd laboratorium waarbij de uitslag weken op zich laat wachten. ‘De nieuwe test is ideaal voor arme landen. Het enige wat nodig is, is stroom’, zegt Cobelens. Nadeel van de eenmalige testkit is de prijs. De cassette kost omgerekend vijftien euro, een analyse met de microscoop kost in Afrika minder dan één euro. Dit prijsverschil is voor veel landen een drempel om de dure test te gaan toepassen. Uit de AMC-studie blijkt echter dat de dure test veel voordelen heeft. De nauwkeurigheid is erg hoog, meer dan 85 procent van de tbc-gevallen wordt eruit gepikt. De onmiddellijke vaststelling dat er sprake is van een resistente variant, vertaalt zich in een meer gerichte behandeling. ‘Als je kijkt hoeveel gezonde levensjaren je wint, dan blijkt de nieuwkomer op de lange duur goedkoper te zijn.’ Tuberculose is een groot probleem in Afrika ten zuiden van de Sahara, delen van Azië en Latijns-Amerika. Cobelens verwacht dat sommige landen die het economisch wat beter doen, zoals Zuid-Afrika en Brazilië, de test nu snel op grote schaal gaan invoeren.

Alistair Story: ‘Epidemiology and control of tuberculosis in hard to reach groups in London’. Londen heeft de meeste gevallen van tuberculose van de grote Westeuropese hoofdsteden. Story richt zich op de longaandoening bij groepen die moeilijk te bereiken zijn zoals daklozen, drugsverslaafden en gevangenen. Hun ziektebeeld kenmerkt zich door een late diagnose, voortdurende besmetting, resistentie tegen medicijnen en een slechte therapietrouw. Uit het onderzoek blijkt dat de moeilijk te bereiken patiënten het beste kunnen worden gevolgd met mobiele radiografie, zoals verplaatsbare röntgenapparatuur. Het is niet mogelijk tuberculose beheersbaar te houden in grote steden zonder een gericht programma om de ziekte vroeg op te sporen en zonder veel aandacht te geven aan de behandeling van kwetsbare groepen die het moeilijkst te bereiken zijn.

Voorafgaand aan de 41ste Union World Conference kondigt de Global Alliance for TB Drug Development (TB Alliance) vandaag de start aan van de eerste klinische studie naar een nieuwe tuberculose combinatietherapie. Eén van de punten is dat de nieuwe middelen sneller voor patiënten beschikbaar komen. De nieuwe combinatie van drie middelen is veel belovend voor de behandeling van gewone tuberculose, maar ook van multiresistente tuberculose. Hiermee wordt de behandeling verkort en vereenvoudigt, om zo de TBC pandemie een halt toe te roepen. Deze fase 2 studie, met de codenaam NC001 (New Combination 1), test het nieuwe TBC middel PA-824 tezamen met moxifloxacine en pyrazinamide, een bestaand antibioticum die standaard gebruikt wordt bij TBC-behandelingen. Uit preklinische onderzoek blijkt dat de combinatie van deze drie nieuwe middelen de behandelduur verkort bij vrijwel alle gewone en multiresistente tuberculose patiënten. Dit is vooral een belangrijke verbetering voor multiresistente tuberculose (MR-TB). Deze patiënten moeten verschillende geneesmiddelen, waarvan sommige als injectie, dagelijks gedurende maximaal twee jaar toedienen. De verspreiding van multiresistente TBC is wereldwijd een bedreiging. Als het onderzoek succesvol is, zal de experimentele behandeling een kortere, eenvoudigere, veiligere en beter betaalbare behandeling bieden. Beide nieuwe middelen worden ontwikkeld door de non-profit organisatie TB Alliance, waarvan één (moxifloxacine) in samenwerking met Bayer HealthCare AG. "We hebben meer dan alleen een nieuw geneesmiddel nodig om TBC uit te roeien - We hebben volledige nieuwe behandelcombinaties van TBC-geneesmiddelen nodig," aldus Mel Spigelman, M.D., President en Chief Executive Officer, TB Alliance. "De potentie om een enkele behandeling te bieden om zowel gewone als multiresistente TBC te behandelen is een enorme vooruitgang in de behandeling van patiënten wereldwijd en een geweldige stap in de richting van een eenvoudige behandeling." De behandeling van actieve tuberculose vereist een combinatie van medicijnen om resistentie tegen geneesmiddelen te voorkomen. Traditioneel testen onderzoekers slechts één nieuw medicijn per keer in een reeks van lange en dure klinische studies. Hierdoor kan het tientallen jaren duren om een geheel nieuwe combinatie van medicijnen te ontwikkelen. Een nieuwe benadering maakt het mogelijk om combinaties van eerdere niet-geregistreerde TBC-medicijnen samen te testen, met het doel om echt innovatieve behandelingen te introduceren in slechts een fractie van die tijd. Deze onderzoeksaanpak wordt gesteund door de Critical Path to TB Drug Regimens (www.CPTRInitiative.com), een initiatief dat is opgezet om de regelgeving en andere uitdagingen op het gebied van TBC geneesmiddelen aan te pakken. CPTR is opgericht in maart 2010 door de Bill & Melinda Gates Foundation, de Critical Path Institute en TB Alliance. Ongeveer tien farmaceutische bedrijven, maatschappelijke organisaties, European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) en anderen staan achter dit initiatief. Daarnaast hebben de US Food and Drug Administration, andere regelgevende instanties en de World Health Organization hun steun betuigd voor dit initiatief. De studie omvat 68 patiënten in twee centra in Zuid-Afrika. Iedere patiënt ondergaat gedurende twee weken een behandeling gevolgd door een follow-up van drie maanden om de effectiviteit, veiligheid en verdraagbaarheid te evalueren. Deze studie NC001 is een vroege bactericide studie en wordt financieel ondersteund door de United States Agency for International Development, de Bill & Melinda Gates Foundation en de United Kingdom"s Department for International Development. Er is een dringende behoefte naar betere TBC behandelingen om de pandemie tegen te gaan. Ieder jaar sterven er bijna twee miljoen mensen aan deze pandemie. In bijna 50 jaar zijn er geen nieuwe TBC medicijnen ontwikkeld en tot tien jaar geleden zijn er geen ontwikkelingstrajecten geweest voor nieuwe TBC middelen. Door nieuwe financiële investeringen in TBC onderzoek zitten er negen veelbelovende samenstellingen in de pijplijn van zes antibiotica klassen die combinatietesten voor nieuwe TBC medicijnen mogelijk maakt. Nieuwe en krachtige geneesmiddelen ter bestrijding van tuberculose en MR-TB zijn essentieel om de wereldwijde verspreiding van TBC zoals genoemd in het Global Plan to Stop TB 2011-2015, mogelijk te maken," aldus Mario Raviglione, M.D., directeur van de World Health Organization"s Stop TB Department. "Het is zeer bemoedigend om een groeiend ontwikkeltraject van TBC middelen te zien, die mogelijk een revolutie teweeg brengen in de TBC-zorg en om toegewijde sponsors te zien die efficiënt en snel richting nieuwe combinatietherapie mogelijk maken."

De opkomst van HIV heeft in Nederland niet geleid tot meer gevallen van tuberculose. Wel komt multiresistente tuberculose vaker voor bij HIV-geïnfecteerden, maar de besmetting heeft vaak in het buitenland plaatsgevonden. Dat stelt promovenda Catharina Haar na analyse van infectiegegevens in de periode 1993-2008. Haar conclusies zijn interessant in het licht van de waarschuwing van de Wereldgezondheidsorganisatie, in het voorjaar van 2010, dat multiresistente tuberculose (MDR-tbc) een wereldwijde bedreiging vormt. Bij mensen met HIV kan tuberculose na een besmetting sneller opvlammen, door verminderde weerstand. Als de tbc niet goed behandeld wordt kan de bacterie resistent worden tegen de medicijnen en ontstaat MDR-tbc, dat vervolgens overgedragen kan worden. In de periode 1998-2008 werden in Nederland 87 gevallen van MDR-tbc vastgesteld. Haar vond dat het meestal gaat om mensen uit niet-westerse landen, veelal met een HIV-infectie, diabetes of een drugs- of alcoholverslaving. Haar concludeert uit de cijfers verder dat MDR-tbc redelijk goed te genezen is. Vroege opsporing is daarbij wel van belang, net als een vroege diagnose van een eventuele co-besmetting met HIV. Ze adviseert om de HIV-test een standaardonderdeel van de tuberculosediagnostiek te maken. Catharina Haar (Meppel, 1972) studeerde geneeskunde in Groningen. Ze verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Longziekten en tuberculose van het UMCG. Het onderzoek werd medegefinancierd door het KNCV Tuberculosefonds. Haar werkt als psychiater in opleiding bij GGZ Drenthe.

De CHMP heeft positief advies uitgebracht voor Buccolam als eerste geneesmiddel met een specifieke kinderformulering binnen de stimuleringsregeling (PUMA).  

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Buccolam (midazolam), voor de behandeling van acute epileptische aanvallen die lang aanhouden bij kinderen van 3 maanden tot 18 jaar.


• Eurartesim (dihydroartemisinine/piperaquinefosfaat), voor de behandeling van ongecompliceerde malaria tropica.  


• Trajenta (linagliptine), ter behandeling van diabetes mellitus type 2.


• Votubia (everolimus), ter behandeling van patiënten van 3 jaar en ouder met subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA) gepaard gaande met het tubereuze sclerosecomplex. Het CHMP heeft het verlenen van een handelsvergunning onder voorwaardelijke goedkeuring geadviseerd. Dit houdt in dat verder bewijs met betrekking tot het geneesmiddel wordt afgewacht. In het geval van Votubia heeft dit betrekking op het indienen van de definitieve resultaten van essentieel fase-III-onderzoek en de langetermijnfollow-up over de werkzaamheid en veiligheid bij SEGA-patiënten.

Negatieve adviezen voor nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft negatieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende weesgeneesmiddelen:

• Bronchitol (mannitol), bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met cystische fibrose.

• Luveniq (voclosporine), bedoeld voor de behandeling van chronische non-infectieuze uveïtis.

Negatief advies voor geneesmiddel voor ‘advanced therapies’

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het weesgeneesmiddel Glybera (alipogene tiparvovec). Op basis van het advies van het Comité voor geavanceerde therapieën (CAT) heeft het CHMP geadviseerd geen handelsvergunning te verlenen voor dit product.

Glybera is een gentherapieproduct met een ‘adeno-associated’ virale vector bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten die zijn gediagnosticeerd met lipoproteïne-lipasedeficiëntie en die hyperchylomicronemie vertonen of een geschiedenis van acute pancreatitis hebben.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de uitbreiding van de therapeutische indicaties voor:

• Kiovig (humaan normaal immunoglobuline), waaraan de behandeling van multifocale motorische neuropathie wordt toegevoegd.

• Retacrit (epoëtine zeta), waaraan de vermindering van allogene bloedtransfusies wordt toegevoegd bij volwassen niet-ijzerdeficiënte patiënten voorafgaand aan een grote electieve orthopedische operatie.

• Synflorix (polysaccharide pneumokokkenconjugaatvaccin (geabsorbeerd)), om de bovenste leeftijdsgrens voor kinderen te verhogen van 2 tot 5 jaar.

Heroverweging voor Vectibix afgerond

Na heroverweging van het eerdere negatieve advies heeft de CHMP een definitief positief advies uitgebracht voor de uitbreiding van de indicatie voor Vectibix (panitumumab), met het gebruik van panitumumab in combinatie met specifieke chemotherapie bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom met wildtype K-RAS.

Meer informatie over Vectibix vindt u in het nieuwsbericht van 25 mei 2011.

Herbeoordeling van pioglitazon-bevattende geneesmiddelen

De CHMP beoordeelt momenteel resultaten van farmaco-epidemiologische onderzoeken, niet-klinische en klinische gegevens en postmarketingrapporten over pioglitazon-bevattende geneesmiddelen en het optreden van blaaskanker. Zo wil de CHMP de impact beoordelen op de baten-risico balans van deze geneesmiddelen. Het CHMP zal de herbeoordeling in juli 2011 afronden en aanbevelingen doen over het toekomstige gebruik van deze geneesmiddelen.

Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 10 en 24 juni 2011.

Herbeoordeling van systemische nimesulide-bevattende geneesmiddelen afgerond

De CHMP heeft geconcludeerd dat de voordelen van Nimesulide, een NSAID, blijven opwegen tegen de risico’s ervan bij de behandeling van patiënten met acute pijn en primaire dysmenorroe. Deze geneesmiddelen dienen echter niet meer te worden gebruikt voor de symptomatische behandeling van osteoartritis. Nimesulide is in Nederland niet op de markt.

Herbeoordeling van dexrazoxane-bevattende geneesmiddelen afgerond

De CHMP heeft aanbevolen het gebruik van dexrazoxane-bevattende geneesmiddelen te beperken tot volwassen patiënten met geavanceerde of gemetastaseerde borstkanker die al een zekere hoeveelheid van de anthracyclines doxorubicine en epirubicine hebben ontvangen ter behandeling van de kanker. Het Comité heeft ook aanbevolen dit geneesmiddel niet meer bij kinderen te gebruiken vanwege het risico op secundaire maligniteiten.

Harmonisatie afgerond

De CHMP heeft harmonisatie afgerond van de productinformatie voor het antischimmelgeneesmiddel Diflucan (fluconazol). Dit geneesmiddel wordt gebruikt om diverse schimmelinfecties te behandelen, waaronder mucosale en invasieve candidiasis, genitale candidiasis, crypotokokkenmeningitis, dermatomycose, coccidiodomycose en onychomycose.

Herbeoordeling van Novosis Goserelin, Goserelin Cell Pharm, Novimp en aanverwante namen afgerond

De CHMP heeft een herbeoordeling afgerond van de klinische onderzoeken voor de geneesmiddelen Novosis Goserelin, Goserelin Cell Pharm, Novimp en aanverwante namen (gosereline, 3,6 mg implantaat). Allen generics van Zolades. De CHMP heeft geconcludeerd dat de bioanalytische onderzoeken niet konden worden vertrouwd, omdat ze niet in overeenstemming met de vereisten van goede klinische praktijk (GCP) zijn uitgevoerd. Derhalve is de therapeutische equivalentie van deze geneesmiddelen met het referentiegeneesmiddel, Zoladex, niet aangetoond. Als zodanig werd de baten-risico balans voor deze geneesmiddelen als negatief beschouwd. De handelsvergunningen dienen daarom te worden opgeschort in alle EU-lidstaten totdat de bedrijven nieuwe onderzoeken aanleveren die in overeenstemming zijn met GCP en therapeutische equivalentie aantonen.

Gosereline wordt gebruikt om patiënten met geavanceerde prostaatkanker te behandelen bij wie een endocriene behandeling geïndiceerd is. De genoemde generics zijn in Nederland niet op de markt.

Herbeoordelingsprocedure voor antituberculosegeneesmiddelen bij kinderen gestart

De CHMP is begonnen met het onderzoeken van doseringsadviezen van de antituberculosegeneesmiddelen isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol en rifabutine bij kinderen. Deze herbeoordeling werd in gang gezet door Frankrijk na de publicatie van farmacokinetische gegevens over deze geneesmiddelen bij kinderen, waaruit bleek dat de huidige behandeladviezen in de EU niet meer accuraat zijn. Deze kwestie was al erkend door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) die veranderingen had geadviseerd voor het huidige doseringsregime van primaire antituberculosegeneesmiddelen en een verhoging adviseerde van de dosering van de deze geneesmiddelen bij kinderen.

Het Comité zal nu alle beschikbare literatuur herbeoordelen en een advies uitbrengen over het optimale doseringsregime voor pediatrische patiënten in de EU, waarbij rekening wordt gehouden met het huidige WHO-advies.

Het beroemde Amerikaanse Methodist Hospital Research Institute en Philips gaan een nieuwe oplossing op basis van beeldvormende technologie ontwikkelen die kan worden gebruikt om de aanvang en de oorzaak van epidemieën van zeer ernstig besmettelijke ziekten vast te stellen. Dr. King Li, hoofd van de radiologieafdeling en projectleider, gaat samen met andere wetenschappers van het ziekenhuis de combinatie van beeldvormingssystemen gebruiken voor onderzoek naar specifieke patronen van weefselschade en metabolische verstoringen die door verschillende ziekteverwekkers worden veroorzaakt. Het gaat om een MRI-, PET-CT en SPECT-CT-scanner en een röntgenapparaat (een zogeheten C-arm). Het lab heeft een waarde van USD 8,6 miljoen (ongeveer EUR 5,5 miljoen). De apparaten en de ruimtes waarin deze zijn opgesteld, worden daarbij niet aan de ziekteverwekkers blootgesteld. Volgens de planning is de systeemcombinatie later deze maand gereed. “Dankzij deze systeemcombinatie kunnen we met zeer besmettelijke ziekteverwekkers omgaan, zodat de maatschappij beter wordt voorbereid op mogelijke epidemieën en bioterrorisme. Bovendien kunnen we met deze apparatuur onderzoeken hoe we met de gevolgen moeten omgaan”, aldus dr. Li. Luchtdicht afsluitbare capsules maken het mogelijk om beelden te maken van monsters en geïnfecteerde onderzoeksmodellen zonder dat patiënten, onderzoekers of personeel risico lopen op blootstelling. Daarnaast kunnen dankzij de geavanceerde technologie snelle beeldscans gemaakt worden, waardoor ook beeldanalyses op basis van tijdreeksen mogelijk zijn. “Op dit moment is het nergens mogelijk om longitudinaal (over de gehele lengte van het onderzoeksobject) beeldonderzoek uit te voeren”, vertelt Edward Jones, operationeel adjunct-directeur van het Methodist Hospital. “Onderzoekers kunnen in het Methodist Hospital onvertraagde beelden onderzoeken, die cruciale informatie opleveren over hoe en waar infecties zich uitbreiden. Dit is een voorbeeld van wat er allemaal mogelijk is als de beste wetenschappers en technici samenwerken aan de ontwikkeling van geavanceerde medische technologie.” Het Methodist Hospital is de enige locatie waar praktijktests worden uitgevoerd voor de ontwikkeling van de technologie. Het doel van de systeemcombinatie is om ziekteverwekkers te onderzoeken waarvoor bioveiligheidsniveau 3 (BSL-3, een zeer hoog risiconiveau) verplicht is. Tot de BSL-3-ziekteverwekkers behoren onder meer tuberculosebacteriën. “Dit beeldvormingssysteem is de eerste in zijn soort”, aldus dr. James M. Musser, hoofd van de afdeling pathologie en het medisch laboratorium en directeur van het aan het Methodist Hospital verbonden Center for Molecular and Translational Human Infectious Diseases Research (centrum voor moleculair en translatorisch onderzoek naar menselijke besmettelijke ziekten). “Met deze systeemcombinatie zullen we in staat zijn om belangrijke nieuwe ontdekkingen te vertalen naar klinische toepassingen, waardoor innovatieve diagnostische strategieën en evaluatiemethoden voor nieuwe therapiemiddelen en vaccins sneller kunnen worden ontwikkeld.” Volgens dr. Li is bestaat het idee om de bevolking tegen epidemieën te beschermen door middel van beeldvormende technieken al bijna tien jaar. “Na de terroristische aanslagen van 11 september 2001 in de VS en de SARS-uitbraak in Zuidoost-Azië wilden de National Institutes of Health een beeldvormende faciliteit opzetten om ziekteverwekkers op BSL-4-niveau te kunnen onderzoeken. Het ging daarbij zowel om natuurlijk voorkomende als opzettelijk verspreide ziekteverwekkers”, aldus Li. “In die tijd werkte ik bij het NIH en was ik betrokken bij het ontwerpen van de beeldvormende apparatuur voor die faciliteit.” De samenwerking tussen dr. Li en Philips is uitgemond in twee patentaanvragen op het gebied van beeldvormende technologie. Een speciale, hermetisch afsluitbare capsule isoleert het studieobject – in eerste instantie modelorganismen – van de niet-blootgestelde omgeving. Bij elke houder hoort een extern levensondersteunend systeem op een transportkar. Deze kar dient ook om het studieobject in de juiste positie te plaatsen voor de scans. Een van de einddoelen van het project die dr. Li noemt, is de ontwikkeling van een soortgelijke faciliteit die is toegerust voor het diagnosticeren van infectieziekten bij een grote toestroom van (menselijke) patiënten. “Als de samenwerking met Philips succes heeft, kan het Methodist Hospital de volgende stappen zetten om de eerste kliniek ter wereld tot stand te brengen die specifiek is toegerust voor scans van patiënten met een infectieziekte, bijvoorbeeld meervoudig resistente tuberculose”, aldus Li. “Met deze technologie zullen medische centra beter zijn voorbereid op beginnende epidemieën en bioterrorisme.” De specifieke systemen die Philips heeft geleverd zijn de Ingenia 3T, Gemini TF 64, Precedence 16, en de mobiele C-arm Veradius. Het Methodist Hospital werd door U.S. News en World Report als één van de beste ziekenhuizen in de Verenigde Staten benoemd.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Nimenrix (Meningococcal group A, C, W138 and Y conjugate vaccine) voor actieve immunisatie van personen ouder dan 12 maanden tegen meningokokken, veroorzaakt door Neisseria meningitidis groep A, C, W-135 and Y.


• Pixuvri (pixantrone dimaleate) voor de behandeling van non-Hodgkins B-cel lymfoom. Dit geneesmiddel kan gebruikt worden bij agressieve vormen van kanker en bij onvoldoende resultaat van eerdere chemotherapie. De handelsvergunning is verleend onder voorwaarde dat er nog nader vergelijkend onderzoek gedaan wordt.


• Sancuso (transdermale pleister met granisetron) voor de preventie van misselijkheid en overgeven bij middelmatige of hoge emetogene chemotherapie wanneer orale toediening niet mogelijk is.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Byetta (exenatide) nieuw als combinatiebehandeling met insuline voor volwassenen die onvoldoende resultaat hadden van een behandeling met insuline, al dan niet met metformine en/ of pioglitazon.


• Humira (adalimumab) uitbreiding met de behandeling van matige tot ernstige colitis ulcerosa bij volwassenen die geen baat hadden bij conventionele behandelingen.

Advies Pyramax World Health Organization

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Pyramax (pyronaridine tetraphosphate / artesunate) voor de behandeling van acute en ongecompliceerde malaria bij volwassen en kinderen zwaarder dan 20 kilo. Vanwege het risico op levertoxiciteit en het ontbreken van langetermijndata is het advies dit geneesmiddel slechts een keer te geven en daardoor alleen in gebieden met lage transmissie van malaria, waar ook aanwijzingen zijn voor artemisinine resistentie. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

• Persbericht EMA

Nieuwe contra-indicaties en waarschuwingen aliskiren-bevattende geneesmiddelen

De CHMP heeft de herbeoordeling afgerond van de baten-risicobalans van aliskiren-bevattende geneesmiddelen. Artsen werd eerder al aangeraden deze geneesmiddelen niet voor te schrijven aan patiënten met type 2 diabetes in combinatie met ACE-remmers of ARB’s (bloeddrukverlagers). Nieuw is de contra-indicatie voor gebruik bij patiënten met nierproblemen in combinatie met deze producten. Daarnaast is de algemene aanbeveling aliskiren niet te combineren met ACE-remmers of ARB’s opgenomen onder de rubriek waarschuwingen van de productinformatie.

• 6 januari 2012: Risico op cardiovasculaire en nierbijwerkingen aliskiren-bevattende geneesmiddelen bij bepaalde diabetespatiënten


• Persbericht EMA


• Q&A EMA

Definitieve aanbevelingen centrale producten Ben Venue Laboratories

De CHMP heeft, in vervolg op de beoordeling van de kwaliteitsproblemen bij Ben Venue Laboratories, definitieve aanbevelingen gedaan voor  12 van de 14 centrale producten die bij deze faciliteit geproduceerd werden. Vibativ en Luminity zijn geschorst omdat er tot op heden geen alternatieve fabrikant geregistreerd werd. Voor andere producten zijn alternatieve fabrikanten en/of formuleringen geregistreerd: Angiox, Busilvex, Vidaza, Velcade, Ecalta, Soliris, Cayston, Mepact, Torisel en Vistide. Deze producten blijven beschikbaar. 

• Persbericht EMA

Dosisaanbevelingen anti-tuberculosemedicijnen bij kinderen

Na nieuwe dosisaanbevelingen van de World Health Organization (WHO) voor eerstelijns anti-tuberculosemedicijnen bij kinderen, heeft de CHMP alle beschikbare literatuur beoordeeld. Hoewel er op dit moment weinig data beschikbaar zijn, onderschrijft de CHMP de aanbevelingen van de WHO voor ethambutol, isoniazid, pyrazinamide en rifampicin voor kinderen van drie maanden en ouder.

• Persbericht EMA

Herbeoordeling antifibrinolytica, waar onder aprotinine, afgerond

De CHMP heeft de herbeoordeling van antifibrinolytica afgerond. De baten-risicobalans van aminocapronzuur en tranexaminezuur blijft positief. Na beoordeling van alle beschikbare data voor systemisch werkende aprotinine- bevattende producten adviseert de CHMP opheffing van de schorsing in de EU en deze geneesmiddelen toe te staan bij een beperkte patiëntengroep: als profylaxe om bloedverlies en bloedtransfusie te reduceren bij volwassenen met een hoog risico op ernstig bloedverlies die een geïsoleerde cardiopulmonaire bypass operatie ondergaan.

• Persbericht EMA

Baten-risicobalans Alli en Xenical blijft positief

De CHMP heeft de positieve baten-risicobalans bevestigd van orlistat (Alli en Xenical).

• 17 februari 2012: Baten-risicobalans Alli en Xenical blijft positief


• Persbericht EMA

Een allergische reactie van de huid is een veel voorkomend gezondheidsprobleem onder mannen en vrouwen. Het vinden van potentiële stoffen die allergische reacties kunnen veroorzaken, zogenoemde allergenen, gebeurt nu via dierproeven. Onderzoekster Krista Ouwehand ontwikkelde kunstmatige huid van menselijke cellen. Deze huid reageert hetzelfde op allergenen als menselijke huid en kan het gebruik van proefdieren in het vervolg onnodig maken. Ouwehand promoveert op 4 januari 2011 aan VU medisch centrum. Vanaf 2013 is het gebruik van proefdieren voor het testen van cosmetische producten verboden binnen de Europese Unie. Mede daarom is er een grote noodzaak om nieuwe, dierproefvrije testmethodes te ontwikkelen die potentiële allergenen en irriterende stoffen aan kunnen tonen. Om de natuurlijke situatie beter na te kunnen bootsen ontwikkelde de onderzoekster kunstmatige huid gemaakt van menselijke cellen. Deze huidkweek bootst tijdens blootstelling aan allergenen de situatie in menselijke huid zeer nauw na. Op die manier kunnen dus allergenen worden geïdentificeerd. Maar deze huidkweek heeft ook grote potentie op andere onderzoeksgebieden Het kan bijvoorbeeld ingezet om de veiligheid en effectiviteit van immuno-therapie (zoals vaccinaties) voor diverse ziekten (zoals kanker, malaria, tuberculose) te testen en om zo de mogelijke klinische uitkomst te voorspellen. Allergische aandoeningen behoren tot de meest voorkomende chronische ziekten in Europa. In vergelijking met astma (3-5%), hooikoorts (1,5-3%) en voedselallergie (1-3%) komt huidallergie (contactdermatitis) in Nederland relatief vaak voor. Zo"n 3,7% van de Nederlandse mannen en 5,4% van de vrouwen heeft huidallergie. Dit kan grote impact hebben op het psychologisch welzijn van patiënten. Het geeft directe praktische belemmeringen in het dagelijkse functioneren en dit kan leiden tot sociale beperkingen en psychische klachten. Consumentenproducten zoals cosmetica, speelgoed, kleding, textiel en geurproducten bevatten chemische stoffen die een vorm van huidallergie kunnen veroorzaken.

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische auto-immuunziekte, die wordt gekenmerkt door ontsteking en beschadiging van de gewrichten. De behandeling is gericht op het onderdrukken van symptomen, zoals pijn en ontsteking en het zoveel mogelijk voorkomen van gewrichtsschade. TNF-alfa is intermediair in verscheidene chronische ontstekingsziekten . Bij patiënten met reumatoïde artritis is er sprake van een overproductie van TNF-alfa. Onlangs is Golimumab (Simponi) geregistreerd. Golimumab is een TNF-alfa-blokker, een monoklonaal antilichaam met een hoge affiniteit voor TNF-alfa. Het is geregistreerd voor de behandeling (in combinatie met methotrexaat ) van matig tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassenen die onvoldoende reageren op DMARDs. In een aantal klinische studies is golimumab effectief gebleken. Er zijn geen vergelijkende studies met andere TNF-alfa-blokkers; uit indirecte vergelijking is duidelijk dat er geen verschil in effectiviteit en bijwerkingen lijkt te zijn. Golimumab kan effectief zijn, wanneer andere TNF-alfa-blokkers niet werken. Het eenvoudige doseerschema is een voordeel. Uit klinisch onderzoek zijn bijwerkingen van golimumab bekend. Zeer vaak (>10%) komen infecties van de bovenste luchtwegen voor. De volgende bijwerkingen zijn vaak (1-10%) gemeld: bacteriële infecties, anemie, allergische reacties, depressie en slapeloosheid, duizeligheid, paresthesie en hoofdpijn, hypertensie, toename alanine-aminotransferase en aspartaat-aminotransferase, alopecia, jeuk, dermatitis, rash, koorts, asthenie, reacties op injectieplaats, verminderde heling en vervelend gevoel op de borst. De combinatie van golimumab met anakinra of abatacept wordt niet aanbevolen. Levende vaccins mogen niet gelijktijdig met golimumab worden toegediend. Golimumab is gecontraïndiceerd bij overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of een van de hulpstoffen, actieve tuberculose of andere ernstige infecties en matig of ernstig hartfalen. Er is onvoldoende informatie over gebruik van golimumab bij zwangere vrouwen en bij lactatie. Bron: PS 2010;26(18):97-9 + FUS

De Staat van zoönosen, 2010 geeft een overzicht van de trends in het voorkomen van verschillende zoönosen bij mens en dier. De cijfers zijn gebaseerd op de monitoringsdata van zoönosen en zoönotische agentia die jaarlijks gemeld worden aan de Europese Commissie in het kader van Directive 2003/99/EC. Deze worden aangevuld met data afkomstig van surveillance, monitoring- en bestrijdingsprogramma's en relevante onderzoeksprojecten. Verder worden een aantal opmerkelijke voorvallen betreffende zoönosen bij mens of dier uitgelicht, zoals humane gevallen van vlekziekte en uitbraken van rundertuberculose bij melkvee en kalveren. Het rapport wordt afgesloten met een themahoofdstuk waarin besproken wordt hoe gerapporteerde gevallen van voedselinfecties of -vergiftigingen worden aangepakt door de GGD en de nVWA.

Steeds vaker worden zowel ibuprofen als paracetamol afwisselend ofwel gecombineerd toegepast bij de behandeling van koorts bij kinderen. Het blijft echter de vraag of deze geneesmiddelen alleen of gecombineerd veilig zijn en of een combinatiebehandeling beter is dan monotherapie bij kinderen. Het artikel beschrijft een literatuuronderzoek waarbij vijf gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken zijn vergeleken. In twee onderzoeken werd gelijktijdige combinatie van ibuprofen en paracetamol vergeleken met monotherapie. De combinatie bleek even effectief te zijn als de behandeling met alleen ibuprofen. In de overige drie onderzoeken werden ibuprofen en paracetamol afwisselend gebruikt om de drie tot vier uur. Dit bleek superieur te zijn aan monotherapie met ibuprofen of paracetamol. Alle onderzoeken waren echter van matige kwaliteit. Er was sprake van kleine aantallen patiënten en er werden verschillende doseringen en doseringsintervallen met elkaar vergeleken. Tevens werd in deze onderzoeken onvoldoende gekeken naar bijwerkingen en toxiciteit aan de hand van laboratoriumgegevens betreffende bijvoorbeeld lever- en nierfunctie. De onderzoeker doet aanbevelingen voor toekomstig onderzoek waarin op bovenstaande tekortkomingen uit eerder onderzoek wordt gelet. In de tussentijd wordt alleen de monotherapie van paracetamol ofwel ibuprofen geadviseerd. Het is een wijdverbreid misverstand dat goede voeding ook zorgt voor een adequate vitamine D-status. Alleen vette vissoorten zoals paling, makreel, zalm en haring, en aan zonlicht blootgestelde paddenstoelen bevatten aanzienlijke hoeveelheden vitamine D. De bijdrage van margarine en braadvet aan de vitamine D-spiegel is bij de huidige lage verrijking slechts marginaal. De gemiddelde dagelijkse vitamine D-inname via de voeding wordt geschat op 3-4 ?g (120-160 IE). Wij bouwen onze vitamine D-voorraad vooral op door voldoende zonexpositie, maar op onze breedtegraad is de zon alleen in de zomer effectief. De Gezondheidsraad adviseert verstandig zonnen als bron voor vitamine D, dat wil zeggen van april tot oktober rond het middaguur minstens 15 min per dag in de zon te zijn met blootstelling van hoofd en onderarmen. Vitamine D versterkt het aangeboren immuunsysteem, moduleert het adaptieve immuunsysteem en vertoont daarmee antibacteriële, anti-inflammatoire en mogelijk antivirale eigenschappen. De heilzame werking van tuberculose-sanatoria berustte deels op verbetering van de vitamine D-status. Een lage vitamine D-status is in verband gebracht met een verhoogd risico op bovensteluchtweginfecties en astma, maar ook met bacteriële vaginosis. De influenzapiek in de winter wordt zowel op het noordelijk als op het zuidelijk halfrond bereikt tijdens het jaarlijks dieptepunt van vitamine D-spiegels. Een recente gerandomiseerde klinische trial toonde een gunstig effect van vitamine D-suppletie op de incidentie van influenza A-infecties en van astma-aanvallen bij Japanse schoolkinderen. De prevalentie van een aantal auto-immuunziekten stijgt bij hogere breedtegraad. Epidemiologische en case-controleonderzoeken toonden dat een goede vitamine D-status het risico verlaagt op diverse auto-immuunziekten, zoals multiple sclerose, diabetes mellitus type 1, inflammatoire darmziektes, reumatoïde artritis, astma, osteoartritis, en systemische lupus erythematodes. Bezorgdheid bestaat bij medici, apothekers en de Gezondheidsraad over vitamine D-overdosering, maar dit lijkt overdreven. Zonlichtexpositie in badkleding totdat licht erytheem ontstaat, levert 10.000-20.000 IE vitamine D op, ver boven de "aanvaardbare bovengrens van inneming" van 50 ?g dd (2.000 IE dd). Doseren met 25.000 IE/week cholecalciferol FNA bleek effectief en veilig. Meta-analyses vonden geen hypercalciëmie bij concentraties tot circa 650 nmol/l 25-hydroxyvitamine D, maar veiligheidshalve wordt een bovengrens van 250 nmol/l geadviseerd. Bron: MFM 2010;48(10) + FUS

Dit proefschrift vat een aantal onderzoeken samen die recente trends in de epidemiologie van tuberculose (tbc) in Vietnam trachten te verklaren. Ondanks goede bestrijding neemt het aantal patiënten in dat land niet af, er is een stijging onder jongvolwassenen. Dat is voor een deel te verklaren door de opkomende hiv-epidemie, toont de promovendus aan. Daarnaast lijkt er een rol weggelegd voor het Beijing genotype, het belangrijkste subtype van de tuberkelbacil Mycobacterium tuberculosis in Zuidoost-Azië en de voormalige Sovjet-Unie. Dit Beijing genotype komt vaker voor onder jonge patiënten. De promovendus laat zien dat patiënten met tbc door het Beijing genotype minder goed reageren op de standaard tbc-behandeling die wereldwijd wordt gegeven. Ook lijkt resistentie tegen streptomycine, een van de oudere tbc-middelen, invloed te hebben op de mate waarin het Beijing genotype wordt verspreid. Proefschrift: Tran Ngoc Buu: "Tuberculosis epidemiology in Vietnam: The Role of HIV, drug resistance and genotype".

Luchtweginfecties zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijke ziektelast onder de algemene bevolking en thuis opgelopen longontsteking is een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en sterfte. Dit surveillancerapport beschrijft de ontwikkelingen in luchtweginfecties in 2010 en het influenzaseizoen van 2010/2011. Het jaar 2010 verliep voor wat betreft luchtweginfecties een stuk rustiger dan het jaar 2009, toen de influenza pandemie ('Mexicaanse griep') en de piek van de uitzonderlijk grote Q-koorts epidemie samenvielen. De pandemie is officieel voorbij en het eerste griepseizoen (2010/2011) na de pandemie verliep mild. Q-koorts lijkt ook op zijn retour met een veel lager aantal meldingen van acute Q-koorts in 2010 dan in 2009. Wel wordt de komende jaren een toename verwacht van chronische Q-koorts, een relatief zeldzaam maar ernstig ziektebeeld. In 2010 was er een aanzienlijke toename in het aantal meldingen van legionellose in vergelijking met 2009 en 2008. De oorzaken van deze toename zijn nog niet bekend en worden door het CIb nader onderzocht. De stijging van het aantal nieuwe tuberculose patiënten in 2009 was een trendbreuk met de jaren ervoor, toen het aantal nieuwe patiënten juist steeds verder afnam. Echter, de stijging heeft zich in 2010 niet voortgezet. download pdf (1047Kb)